申 请 人 信 息 | 公民 | 姓 名 | 工作单位 | |||||||||
证件名称 | 证件号码 | |||||||||||
通信地址 | 邮政编码 | |||||||||||
联系电话 | ||||||||||||
电子邮箱 | ||||||||||||
法人 / 其他组织 | 名 称 | 组织机构代码 | ||||||||||
营业执照信息 | ||||||||||||
法人代表 | 联系人姓名 | |||||||||||
联系人电话 | ||||||||||||
联系人电子邮箱 | ||||||||||||
申请人签名或盖章 | ||||||||||||
申 请 时 间 | ||||||||||||
所需信息情况 | 所需信息的内容描述 | |||||||||||
选 填 部 分 | ||||||||||||
所需信息的索取号 | ||||||||||||
所需信息的用途 | ||||||||||||
是否申请减免费用 □ 申请。 (请提供相关证明) □ 不 | 所需信息的指定提供方式(可多选) □ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 | 获取信息的方式(可多选) □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 | ||||||||||
□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 |